THE LEONARD FOUNDATION Fondation privée constituée en 1916 par le défunt colonel Reuben Wells Leonard (1860-1930)

PROGRAMMME D’AIDE FINANCIÈRE

Avant d’envoyer la présente demande, veuillez lire le paragraphe 6 des Critères d’admission que vous retrouverez sur notre site web au www.leonardfnd.org en ce qui concerne le montant maximum du revenu brut admissible.

Section 1 – À remplir par le candidat

Nom complet du collège/université que vous fréquenterez en septembre
Nom:
De famille	prénom (s)
Adresse du domicile fixe :
Date de naissance
Numéro civique - Rue	App. #	(j – m - a)
Téléphone :
Ville	Province
Courrier électronique :
Code Postal
Avez-vous déjà reçu une bourse de la fondation The Leonard Foundation ?	Oui Non
Dans l’affirmative, en quelle(s) année(s) ? De quel montant $.
L’un de vos parents fait-il partie des groupes privilégiés de la Fondation évoqués dans les Critères d’admission ? Si oui, le ou lesquels :	Oui Non
member du clergé	membre de l'Institut canadien des ingénieurs	personnel militaire canadien
enseignant	membre de l'Institut d'exploration minière et de la métallurgie du Canada	diplômé d'un collège militaire canadien
À quel programme comptez-vous vous inscrire en septembre ?
Année	1re, 2e, etc
Quel(s) diplôme(s) détiendrez-vous en septembre prochain ?

RELEVÉS DE NOTES : Veuillez joindre au formulaire des copies des relevés de notes de tous les cours postsecondaires menés à terme au moment de la demande. Prière de ne joindre aucun relevé de notes relatives à des études de niveau secondaire.

Section 1 (suite)

Décrivez les activités physiques ou sportives que vous pratiquez :
Décrivez les activités parascolaires auxquelles vous participez :
Décrivez votre entraînement militaire, si c’est le cas :
Citez les raisons pour lesquelles vous pensez satisfaire aux conditions d’admission du programme d’aide financière de The Leonard Foundation ?

Information financière

Assistance financière pour l’année en cours : Veuillez dresser une liste complète des prêts, bourses d’études et autres formes d’assistance que vous avez reçus au cours de l’année scolaire (indiquez-en la valeur).
TOTAL :	$
Assistance financière prévue : Veuillez dresser une liste complète des prêts, bourses d’études, etc., que vous avez demandés pour la prochaine année scolaire.
TOTAL :	$

Section 1 (suite)

Votre revenu d’emploi(s) à temps plein ou à temps partiel :
Inscrivez votre revenu brut de juin dernier à mai de cette année.	$
Inscrivez tout revenu provenant d’une autre source pendant la même période de temps.	$
Inscrivez le montant que vous anticipez gagner de juin à mai l’an prochain; par exemple, comme emploi d’été ou emploi(s) à temps partiel.	$
Dépenses estimées au cours de la prochaine année scolaire débutant en septembre :
Frais de scolarité	Livres	Logement	Autres frais	Total des dépenses
Devrez-vous déménager temporairement pour étudier à l’université ?	Oui Non
Demandeur <<autonome>> : Afin d’être considéré comme « autonome », vous devez vivre en permanence à l’extérieur du foyer familial depuis un certain nombre d’années et ne bénéficier d’aucun soutien financier de la part de votre famille. Vous devez déclarer votre situation, votre revenu et vos avoirs ainsi que la situation de la personne avec laquelle vous vivez. Soyez suffisamment précis pour justifier vos besoins financiers. S’il vous plaît joindre un budget détaillé pour la prochaine année scolaire, y compris tous les recettes et dépenses.
Déclaration du candidat
Je déclare que les renseignements fournis à la Section 1 du présent formulaire sont véridiques, exacts et complets à tous égards.
Date	Signature*

*Une signature électronique sera acceptée si cette demande est acheminée électroniquement.

Section 2

Note : On pourrait vous demander de fournir des documents officiels qui confirment le montant du revenu familial (par exemple, l'avis de cotisation le plus récent, émis par l'Agence du revenu du Canada).

Doit être remplie par le parent (s) ou le tuteur/tutrice.

Premier parent/tuteur/tutrice

Nom :
Lien de parenté :
Emploi :
Revenu brut cumulatif :	$
Montant de toute compensation financière telle une voiture de compagnie, une allocation de résidence ou une allocation pour vêtements.	$

Deuxième parent/tuteur/tutrice

Nom :
Lien de parenté :
Emploi :
Revenu brut cumulatif :	$
Montant de toute compensation financière telle une voiture de compagnie, une allocation de résidence ou une allocation pour vêtements.	$

* Si le revenu d’un seul parent ou tuteur est déclaré, veuillez en expliquer la raison.

Je déclare que les renseignements fournis à la Section 2 du présent formulaire sont véridiques, exacts et complets à tous égards.
Date (j-m-a)	Signature*

* Une signature électronique sera acceptée si cette demande est acheminée électroniquement

Section 3

Attestation de bonne conduite. À remplir par une personne qui vous connaît depuis au moins deux ans,

tel un enseignant, un membre du clergé, un professeur ou un directeur d’école sans lien de parenté avec

vous.

Je	déclare connaître le candidat et j’atteste que son attitude
et sa conduite exemplaires justifient l’octroi d’une bourse de la fondation The Leonard Foundation, compte tenu de sa situation financière.

Expliquez comment vous êtes venu à connaître cette personne.

Fonction :	téléphone :
Adresse :
Date (j-m-a)	Signature

* Une signature électronique sera acceptée si cette demande est acheminée électroniquement

NOTE À L’INTENTION DES CANDIDATS :

(Afin d’alléger le texte, le masculin est utilisé pour désigner aussi bien les hommes que les femmes.)

Si vous ne recevez aucune correspondance de la part de la Fondation avant le 31 mai, cela signifie que votre nom n’a pas été retenu pour une bourse.